Valutazione di efficienza nella somministrazione dellormone della crescita GH Spandonaro Farmeconomia Health economics and therapeutic pathways

Secondo quanto riportato nel Rapporto OSMED 2010 con riguardo ai preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali, la somatropina, in Italia, è al primo posto per importo fra i farmaci distribuiti dalle strutture pubbliche, per un valore annuo pari a circa 88 milioni di euro, con un incremento del 12,7% rispetto al 2009. Per una valutazione complessiva, il più verosimile possibile allo scenario italiano, è necessario altresì tenere conto che solo Genotropin e Omnitrope hanno ad oggi indicazione per la PWS. In Italia sono attualmente steroidi presenti sul mercato 7 produttori di GH; in Tabella I si riporta l’elenco delle specialità farmaceutiche autorizzate in Italia (classe di rimborsabilità A). Per quanto riguarda tali parametri, si è fatto riferimento a quanto utilizzato dalla valutazione HTA assunta dal NICE del Regno Unito nel 2011 [9], che si riporta in Tabella II e nelle Figure 1 e 2. La posologia raccomandata di GH varia per diagnosi e anche in funzione della “dimensione” del paziente, questa ultima determinata in base al peso o alla superficie corporea.

• Per quanto concerne l’età di transizione, sulla base delle ipotesi descritte precedentemente, si giunge a una stima di circa 1.160 soggetti in trattamento tra i 18 e i 25 anni, di cui 812 maschi.
• Passando all’età di transizione (18-25 anni), per quanto riguarda i soggetti in trattamento affetti da GHD, si è assunto che siano pari al 34% dei soggetti trattati in età evolutiva [11].
• Per stimare quindi gli sprechi effettivi, è necessario conoscere l’epidemiologia del fenomeno e le caratteristiche della popolazione target.
• Per questi ultimi devices, fatta salva la quota di mercato con dosaggio die maggiore di 2 mg (sopra precisata), non determinandosi alcuno spreco, il costo effettivo del trattamento coincide con quello desumibile dal prezzo praticato.

Si presuppone che, essendo una terapia sostitutiva, essa debba essere proseguita, sine finem, a meno di eventuali effetti collaterali o eventi avversi riconducibili al trattamento stesso, o ad eventuali condizioni patologiche insorte. Per i pazienti in età di transizione, avendo nel modello proposto ipotizzato per tutti l’avvio del trattamento in età pediatrica, per le simulazioni di consumo si utilizza un dosaggio medio a regime, superiore ed equivalente a circa la metà dell’ultima dose/die assunta in età pediatrica, minimo 0,8 mg/die massimo 1,0 mg/die [14]. Per quanto concerne i soggetti in età evolutiva, proiettando sulla popolazione italiana il tasso di esposizione così come indicato nella nota 39 dell’AIFA, la distribuzione per patologia del Regno Unito, nonché le evidenze del database KIGS per quanto concerne la suddivisione fra i sessi, si arriva a una stima complessiva di 5.416 individui (Tabella IV), di cui 2.880 maschi (Tabella V).

Non risulta, tra l’altro, che sia stata effettuata una analisi di costo-efficacia che tenga conto delle diverse tipologie di devices disponibili e quindi del reale costo del trattamento. Le analisi di cost-effectiveness effettuate, ad oggi, concordano sull’accettabilità sociale del trattamento, indipendentemente dalla specialità farmaceutica utilizzata, raccomandandone la rimborsabilità da parte dei terzi paganti; le valutazioni sono fatte in base al costo per “mg” delle specialità farmaceutiche riferito ai centimetri acquistati in altezza o alla qualità della vita guadagnata [5-7]. Per stimare quindi gli sprechi effettivi, è necessario conoscere l’epidemiologia del fenomeno e le caratteristiche della popolazione target. Obiettivo del lavoro è, quindi, quello di testare l’efficienza dei devices, con la finalità di verificare quanto gli effettivi costi di trattamento si discostino dai differenziali di prezzo applicati.

Il calcolo degli sprechi è stato effettuato per singolo device, a partire dal numero di giornate di trattamento possibili, in funzione del dosaggio/die e della necessaria sostituzione per fine stabilità del prodotto. Tra questi, il più frequente disturbo endocrino è la ridotta o mancata produzione di livelli sufficienti di ormone della crescita da parte della ghiandola pituitaria (GHD). La proiezione dei consumi medi mensili teorici in “mg” è confrontata in Figura 6 ai dati reali di consumo italiani, marzo 2010-gennaio 2012.

Per quanto riguarda i devices monodose/monouso, i consumi annui effettivi nell’età evolutiva non corrispondono esattamente al consumo annuo teorico, in quanto sono stati decurtati i consumi relativi ai pazienti che, in relazione all’età e quindi al peso medio corporeo, superavano la dose di 2 mg/die, non disponibile. Per quanto riguarda quest’ultimo, sono disponibili formulazioni monodose/monouso, i cui prezzi ex-factory variano da un minimo di € 21,89 per la formulazione 0,6 mg/die a un massimo di € 25,17 per la formulazione 2 mg/die. Per questi ultimi devices, fatta salva la quota di mercato con dosaggio die maggiore di 2 mg (sopra precisata), non determinandosi alcuno spreco, il costo effettivo del trattamento coincide con quello desumibile dal prezzo praticato. In Tabella VII si evidenziano i consumi teorici ed effettivi annui per tipo di device, riferiti alla popolazione prevalente sopra descritta, assumendo il dosaggio in mg/die minimo; in Tabella VIII si riportano gli stessi dati, assumendo per i medesimi pazienti il dosaggio in mg/die massimo. Per i soggetti in età adulta eleggibili al trattamento con GH, non è stato possibile determinare in letteratura un’indicazione sulla durata media del trattamento.

Facendo proprie queste indicazioni, e facendo riferimento alla popolazione italiana di età compresa tra 0 e 18 anni residente al 1° gennaio 2010, per stimare i casi prevalenti per patologia si è utilizzata la ripartizione per patologia relativa ai soggetti in trattamento con GH nel Regno Unito [8]. Passando all’età di transizione (18-25 anni), per quanto riguarda i soggetti in trattamento affetti da GHD, si è assunto che siano pari al 34% dei soggetti trattati in età evolutiva [11]. Considerando, altresì, che in media la durata del trattamento in questi pazienti è pari a circa 7 anni, con un tasso di drop-out al primo anno dello 0,04% [9] e presupponendo una distribuzione omogenea per età.

Per quanto concerne l’età di transizione, sulla base delle ipotesi descritte precedentemente, si giunge a una stima di circa 1.160 soggetti in trattamento tra i 18 e i 25 anni, di cui 812 maschi. Tale evidenza, come precedentemente argomentato, è stata applicata a una stima della popolazione bersaglio, specifica per età, sesso, patologia, e dove necessario tenendo conto della distribuzione per peso. Tale schema terapeutico prevede nei controlli successivi (a 1-2 mesi) incrementi della dose di 0,1-0,2 mg/die in base alla risposta clinica (livelli sierici di IGF-I, effetti collaterali, considerazioni individuali, quali l’intolleranza al glucosio).

Per le altre specialità, come riportato in Figura 5, l’inefficienza determinata dagli sprechi, induce un costo effettivo maggiore; in particolare si evidenzia, a seconda dei casi, un incremento medio sul prezzo ex-factory del +9,9% con un minimo del +6,9% e un massimo del +14,4%, nello scenario che presuppone i dosaggi minimi. Nell’ipotesi dell’utilizzo dei dosaggi massimi, l’incremento medio sul prezzo ex-factory al mg risulta del +11,4% con un minimo del +6,6% e un massimo del +18,7%. In Italia la nota 39 dell’AIFA indica quali debbano essere i criteri clinico-auxologici e di laboratorio per l’autorizzazione al trattamento del paziente con ormone della crescita, sia in età evolutiva, sia in età di transizione o in età adulta. La distribuzione del peso medio per sesso, età e patologia è stata poi confrontata con la distribuzione per età e sesso specifica delle curve di crescita italiane, in particolare con le distribuzioni che si riferiscono al 3° e 50° percentile [10]; tale raffronto è stato eseguito al fine di verificare la coerenza e, quindi, la confrontabilità dei dati internazionali e nazionali, specifici per sesso, età e per singola patologia. In altri termini, assumere l’equivalenza fra differenziali di costo del trattamento e differenziali di prezzo per mg risulta erroneo, in quanto non tiene conto del fatto che il GH deve essere somministrato per iniezione sottocutanea, mediante utilizzo di appositi devices, i quali determinano livelli diversi di spreco dell’ormone.

Il livello di efficienza dei singoli devices dipende evidentemente dal dosaggio/die della terapia prescritta, nonché dalla stabilità dei prodotti dopo la prima apertura, il che implica un numero massimo di giorni di trattamento possibili, dopo il quale il prodotto scade. In una logica di sempre più stringente necessità di controllo della spesa farmaceutica è cresciuto l’interesse per l’efficienza dell’approvvigionamento dell’ormone da parte dei Sistemi Sanitari Regionali (SSR). Infine, per la popolazione adulta, la proiezione dei dati danesi sulla popolazione italiana adulta al 1° gennaio 2010 evidenzia un numero presumibile di 827 soggetti eleggibili alla terapia con GH, di cui 457 maschi.

I consumi attesi secondo le ipotesi formulate sono inferiori a quelli reali del 6% nel caso dei dosaggi massimi e del 29% nel caso dei dosaggi minimi. Il prezzo ex-factory in mg evidenzia un prezzo medio teorico, per i devices considerati nell’analisi, di € 22,44, con un range di variabilità compreso tra € 14,58 del biosimilare Omnitrope e un massimo di € 26,55 al mg per Genotropin (confezione da 5,3 mg). Pertanto, l’indice di efficienza relativo ai devices monodose/monouso diventa la capacità di copertura del mercato teorico a spreco nullo.